解胰十二指肠术后出血危情 大剂红参

胰十二指肠切除手术复杂、切除范围广、涉及器官多、术后并发症多,是风险较高的外科手术之一。其术后出血发生率为2%~18%,导致的死亡率高达14%~38%。一旦发生出血,可行血管造影明确出血位置,选择内镜下止血或血管栓塞止血,对大量出血或止血后再次出血的患者及时手术探查。

胰十二指肠切除手术复杂、切除范围广、涉及器官多、术后并发症多,是风险较高的外科手术之一。其术后出血发生率为2%~18%,导致的死亡率高达14%~38%。一旦发生出血,可行血管造影明确出血位置,选择内镜下止血或血管栓塞止血,对大量出血或止血后再次出血的患者及时手术探查。患者住院时一般状况患者李某,男,77岁,主因“黄疸1月余”于2015年7月15日入住首都医科大学附属北京中医医院。患者1月前无明显诱因出现身黄、目黄、小便黄,于当地医院行腹部增强CT示:胆道梗阻,胆管癌可能,腹膜后多发淋巴结。为求进一步手术治疗,收入本院外科。入院症见:身黄、目黄、小便黄,乏力,纳少。近一月体重下降4千克。血常规:白细胞:7.98×109/L,血红蛋白:103g/L,血小板:393×109/L;生化:直接胆红素:106.2μmol/L,总胆红素:164.6μmol/L,谷丙转氨酶:116.1U/L,谷草转氨酶:69.6U/L,谷氨酰转肽酶:1055.8U/L,碱性磷酸酶:930.7U/L。中医诊断:黄疸病,湿热内蕴。西医诊断:胆总管恶性肿瘤,梗阻性黄疸,肝功能异常。2015年7月20日患者在手术室全麻下行胰十二指肠切除,胆囊切除,空肠造瘘,剖腹探查术。术中切除十二指肠全长,远端胃,胆总管中下段,胆囊,胰头、钩突、部分胰体,肝十二指肠韧带内脂肪组织,行胃肠吻合、胆肠吻合、胰肠吻合,并于空肠端侧吻合口远侧40厘米行空肠造瘘,置入营养管,胆肠吻合口、胰肠吻合口留置引流管,过程顺利。术后抗炎,补液,抑酸保护胃黏膜,抗凝,保肝,静脉营养支持。患者于2015年8月2日凌晨1:40出现呕血100毫升,胃肠减压鲜红色出血1400毫升,完善胃镜提示吻合口处溃疡;腹部增强CT提示:腹腔内积血可能,腹腔及腹腔后积液。行腹腔引流,引出血性液体量约200毫升。予输血补液等对症治疗,生命体征难以维持。当日20:00介入室行腹腔动脉造影,胃左动脉栓塞术,并转入ICU治疗。请本院急诊与重症医学科刘清泉教授查房指导下一步诊治。查房会诊经过2015年8月3日
10:00刘清泉第一次查房:入ICU后予无创呼吸机辅助通气,抑酸保护胃黏膜,补液输血等治疗。听诊肠鸣音未闻及。刘清泉床旁查看患者,综合患者整体情况予处方:红参90克,大黄30克,三七粉30克。1剂,煎药室急予浓煎200毫升,空肠管缓缓滴入。服中药后第2日(即2015年8月4日),肠鸣音可闻及,约2次/分,声低弱。排黄色稀便3次。2015年8月4日
11:00刘清泉第二次查房:患者神清,无创呼吸机通气,仍予补液输血对症治疗。诉偶有口干,腹胀。查体:腹部膨隆,腹壁略紧张,肠鸣音1次/分。舌暗红,苔厚腻,脉滑。刘清泉调整处方:红参90克,大黄30克,厚朴30克,三七粉30克,仙鹤草100克,金银花90克,3剂,浓煎200毫升,空肠缓缓滴入。2015年8月8日
9:00刘清泉第三次查房:患者整体状态改善,改予文丘里面罩吸氧,尿液深黄,巩膜及周身皮肤黏膜黄染。每日大便2次,肠鸣音低,双下肢轻肿。刘清泉调整处方:红参10克,生黄芪30克,大黄10克,炒白术15克,黑附片15克,茵陈60克,炙甘草6克,7剂,浓煎200毫升,空肠缓缓滴入。2015年8月15日14:00刘清泉第四次查房:患者病情稳定,转回外科继续治疗。症见:神清,周身皮肤黏膜及巩膜黄染较前减轻,仍有腹胀。刘清泉查房后予:茵陈60克,炒白术15克,黑附片15克,玄参30克,生地黄30克,生黄芪60克,赤芍60克,灵芝片30克,酒大黄6克,每日1剂,浓煎200毫升,空肠缓缓滴入。患者经中西医结合系统治疗,黄疸消退,引流管拔除,顺利出院。分析与体会本案是一例胰十二指肠切除术后出血病例。术后并发大出血,输血及对症治疗无效,介入科动脉造影,并行胃左动脉栓塞止血术。出血考虑与吻合口溃疡有关,吻合口溃疡成因不详,中医认为气虚不能生肌收口。故行胃左动脉栓塞术后积极给予中药干预,治疗思路有二,其一为益气摄血,其二为恢复胃肠气机升降。患者经历急性出血,失血性休克,身体极易因应激出现诸多变化。处方以大剂量红参益气摄血为君,大黄通降胃肠为臣,三七粉补气止血为佐使。临证治疗时,无论中西医学,都要达到以知为度。本例患者服药后以脾胃功能恢复为有效,脾胃之气恢复则可摄血止血,且六腑以通为用,腑气通则气血流畅,可无继发溃疡出血之弊端。本例患者服药1剂后,肠鸣音低弱,且出现排便,为药已中的,守方加味再进。腹仍胀,肠鸣音未全恢复,故依前方加用厚朴,以协同大黄达到通降胃肠之功。加仙鹤草补血并协同三七止血。患者术后复加急性大出血,正气虚弱,极易感受外邪,故加入金银花先安未受邪之地。经治疗患者失血性休克纠正,未再出现活动性出血,全身状态改善,但出现黄疸加重。因血已止,脾胃升降已复原,故减人参、大黄用量,停三七粉、仙鹤草止血之品。黄疸日久,术后缓解今又反复,治法参考阴黄,予茵陈术附汤。需注意的是,本例患者术后,胃之吻合口尚未长全,不能经口给食物、水及药物。因其保留有空肠喂养管,故从空肠管给药。仲景谈热入血室之治疗云:“治之无犯中上二焦。”转引自此处则为“给药勿犯中上二焦”,这是中药给药方式的进一步拓展,为中药在急危重症中的使用提供了极大方便,重症胰腺炎、胃穿孔等不能经口及胃管给药者,可借鉴此例,予留置空肠管给药。但在使用空肠给药时应注意,空肠管较胃管细小,给药时应加强护理,防止堵管,尤其是方中有三七粉一类冲服的药粉时更应及时冲管。本例患者经中西医治疗后顺利出院。(安世栋
陈腾飞 郭玉红)

患者住院时一般状况

患者李某,男,77岁,主因“黄疸1月余”。

患者1月前无明显诱因出现身黄、目黄、小便黄,于当地医院行腹部增强CT示:胆道梗阻,胆管癌可能,腹膜后多发淋巴结。

症见:身黄、目黄、小便黄,乏力,纳少。近一月体重下降4千克。血常规:白细胞:7.98×109/L,血红蛋白:103g/L,血小板:393×109/L;生化:直接胆红素:106.2μmol/L,总胆红素:164.6μmol/L,谷丙转氨酶:116.1U/L,谷草转氨酶:69.6U/L,谷氨酰转肽酶:1055.8U/L,碱性磷酸酶:930.7U/L。

中医诊断:黄疸病,湿热内蕴。

澳门葡京真人网站,西医诊断:胆总管恶性肿瘤,梗阻性黄疸,肝功能异常。

2015年7月20日患者在手术室全麻下行胰十二指肠切除,胆囊切除,空肠造瘘,剖腹探查术。术中切除十二指肠全长,远端胃,胆总管中下段,胆囊,胰头、钩突、部分胰体,肝十二指肠韧带内脂肪组织,行胃肠吻合、胆肠吻合、胰肠吻合,并于空肠端侧吻合口远侧40厘米行空肠造瘘,置入营养管,胆肠吻合口、胰肠吻合口留置引流管,过程顺利。术后抗炎,补液,抑酸保护胃黏膜,抗凝,保肝,静脉营养支持。

患者于2015年8月2日凌晨1:40出现呕血100毫升,胃肠减压鲜红色出血1400毫升,完善胃镜提示吻合口处溃疡;腹部增强CT提示:腹腔内积血可能,腹腔及腹腔后积液。行腹腔引流,引出血性液体量约200毫升。予输血补液等对症治疗,生命体征难以维持。当日20:00介入室行腹腔动脉造影,胃左动脉栓塞术,并转入ICU治疗。

查房会诊经过

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注