澳门葡京真人网站KDIGO | 糖尿病慢性肾病患者的管理指南

原标题:糖化白蛋白对糖尿病血透患者的死亡率预测性能更佳

KDIGO | 糖尿病慢性肾病患者的管理指南

强化血糖控制对预防糖尿病的微血管并发症很重要,糖化血红蛋白(HbA1c)普遍被作为血糖控制的金标准。然而,血透(HD)患者的红细胞(RBCs)寿命缩短、血液丢失和使用红细胞生成素刺激剂(ESA)治疗贫血可能会增加不成熟
RBCs 的百分比。因此,终末期肾病(ESRD)患者的 HbA1c
水平与平均血糖控制之间的关系较肾功能正常者更复杂。

专家指导 | 南京军区总医院 肾脏病科主任医师、教授 俞雨生

糖化白蛋白(GA)近来被建议作为 HD 患者血糖标志物的优选指标,能反映大约 2
周前的血糖控制情况。虽然白蛋白尿、肝硬化、甲状腺功能不全和吸烟能影响
GA,但它仍然是 HD 患者中一项有用的血糖标志物,因为 GA 不受 RBCs 寿命或
ESA 的影响。即便如此,2012 年 KDOQI 的糖尿病临床实践指南并未将 GA
作为评估血糖控制的一线工具。

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为了证实血糖控制和死亡率之间的关系,聚焦于 GA 和 HbA1c
对死亡率预测的性能,研究者利用日本全国 HD
患者登记系统中的一个队列,观察了 GA 和 HbA1c 与糖尿病 HD 患者 1
年死亡率之间关系的差别。文章发表于近期的 NDT 杂志上。

随着我国国民生活水平改善,糖尿病在我国呈“失控增长”态势。目前我国糖尿病患者病人数是1.14亿,较五年前多了2200万糖尿病病人,平均每年增长550万例,每天增长1.5万例,每小时增长600例,每分钟增长10例,这就是中国糖尿病的现状。造成这一现状的主要原因是大众的生活方式密切相关。高盐摄入、肥胖、久坐等均是引起糖尿病发病的重要因素。糖尿病对人体各脏器的影响是全身性的、渐进的,无法逆转的。糖尿病对人体损伤主要集中在大小血管,造成血管增厚至闭塞。肾脏是人体血管最丰富的脏器,糖尿病约40%以上合并有肾脏损害。预防糖尿病及保护肾脏的核心在于科学地管理好自身的生活方式。此篇文章有助于你提高对糖尿病及糖尿病肾脏预防及治疗的认识。

本研究共检查了 84,282 名患者,其中有 22,441 名患者同时具有 GA 和 HbA1c
的检查结果。对这些患者随访 1 年(2013~2014
年)。在校正了潜在的混杂因素(如基线年龄、性别、吸烟和糖尿病类型)后,使用
COX 回归分析来计算患者 1 年死亡率的校正危险比值(HRs)和 95%
可信区间(CI)。

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入选的 22,441 名受试者中,女性占
30.4%,平均年龄(67.1±11.2)岁,平均透析龄(5.5±4.6)年,BMI(22.6±4.1),HD
比例 10.1%,有心血管疾病史者占 37.4%,平均 HbA1c(6.2±1.1)%,平均
GA(21.2±5.4)%,平均白蛋白(3.62±0.41)g/dl,平均血红蛋白(Hb)(10.7±1.2)g/dl。

糖尿病的发病率逐年增加,大约40%的糖尿病患者将会发展为慢性肾脏病(CKD)。糖尿病在发达国家已经成为终末期肾脏病(ESKD)的主要原因。但是目前关于糖尿病CKD患者的管理仍存在很多问题,并且无专业指南。2015年2月KDIGO组织来自全球的专家制定了糖尿病CKD患者的管理指南。本文将主要内容与大家分享。

在校正了年龄、性别、透析龄、透析方式、血管并发症、吸烟、糖尿病类型、BMI、降压药使用、降糖药使用、Kt/V、基线钙、磷和
PTH 水平等因素后,GA 与校正的 HRs 之间的关系呈 J 型,GA 水平在
15.6%~18.2% 时,患者的 1 年死亡率最低。GA<12.5% 和 GA ≥ 22.9%
的患者中校正的 HRs 显著较高。这一趋势在 Hb
水平较高或之前有心血管疾病(CVD)的老年患者中变扁平。

生活方式

在校正了上述相同变量后,HbA1c 与校正的 HRs 之间的关系呈 U 型。HbA1c
水平在 5.8%~6.3% 时,患者的 1 年死亡率最低。HbA1c<5.3% 和 ≥ 7.6%
时,校正的 HRs 显著较高。这一趋势在 Hb
水平较高或之前有心血管疾病(CVD)的老年患者中也变扁平。

盐的摄入、肥胖、久坐等与糖尿病肾脏疾病(DKD)的发生率及死亡率相关。限制盐的摄入可以降低血压及尿蛋白,同时可以增加肾素血管紧张素系统抑制剂(RASi)的疗效。目前,DKD

HbA1c 和 GA 的相关系数是 0.6083。当将 GA 加入模型中较将 HbA1c
加入模型中,进一步提高了对患者 1 年死亡率的预测性能。

患者最佳的每日盐摄入量仍存在争议。同时,减肥、锻炼、补充单或多不饱和脂肪酸有益于控制血糖、血压及尿蛋白。

本研究发现,在糖尿病 HD 患者中,GA 与 1 年死亡率之间呈 J 型关系,当 GA
水平处于 15.6%~18.2% 时,1
年死亡率最低,无论其血清白蛋白水平和之前是否有 CVD 史。同样,HbA1c
与糖尿病 HD 患者 1 年死亡率之间呈 U 型关系,当 HbA1c 水平处于 5.8%~6.3%
时,1 年死亡率最低。预测死亡率性能方面,GA 优于 HbA1c。

血糖控制

参考文献

强化血糖控制对于肾脏疾病的预后仍存在争议。

Glycated albumin versus hemoglobin A1c
and mortality in diabetic hemodialysis patients: a cohort
study.Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 33, Issue 7, 1 July
2018, Pages 1150–1158

降糖药物

编辑 | 徐德宇返回搜狐,查看更多

肾功能稳定者可使用低剂量二甲双胍(≤1g/天);eGFR<30mL/min/1.73m2者也可使用,但安全性尚具争议。GLP-1受体激动剂、DDP-4抑制剂和SGLT2抑制剂都有独立于降糖作用的肾脏保护作用。

责任编辑:

血糖监测

目前糖尿病患者长期血糖监测指标HbA1c在CKD患者的应用上存在争议。糖化白蛋白、糖胺或者1,5-脱水葡萄糖醇可能成为替代指标。

低血糖

低血糖与CKD患者死亡率增加相关。

双重RAS阻断

双重RAS阻断治疗明显增加高血钾和急性肾损害等不良反应的发生率。

心血管结局

DKD患者心血管疾病(CVD)风险明显增加。血压和血脂异常是CVD的主要传统危险因素。KDIGO

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