澳门葡京真人网站:张炜教授专访:多囊卵巢综合征不孕的诊治经验分享

原标题:张炜教授专访:多囊卵巢综合征不孕的诊治经验分享

当代社会污染严重,女性压力大,生活作息不规律,易患不孕症。尤其以多囊卵巢综合征患者居多。

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那么,什么是多囊卵巢综合症呢?

【专家简介】张炜,复旦大学附属妇产科医院教授、主任医师、博士生导师。1999年上海医科大学获妇产科专业博士学位,2004-2005年美国纽约州立大学石溪分校访问学者。为上海市优秀学科带头人。担任国际妇科内分泌学会中国分会委员及创始人、全国卫生产业妇幼健康分会生殖内分泌学组副组长、全国垂体瘤协作组专家委员会委员、上海市妇科内分泌学组副组长、上海市计划生育与生殖健康学会理事、上海中医药学会生殖分会常委;为《中华生殖与避孕杂志》、《中国妇幼健康研究》、《生殖医学》、《上海医药》等杂志编委;为Gynecological
Endocrinology中国版编委; 为Hum Reprod、Reprod、Biol Reprod、Reprod
Sci.等SCI杂志审稿人。长期从事妇科内分泌临床和基础研究工作。曾承担WHO、NIH、国家自然科学基金、教育部博士点基金、国家计生委、上海市科委重点项目等23项课题的研究。曾获省部级科技进步奖3项,上海医学奖一项,获国家发明专利1项,在国内外刊物发表科研论文100余篇,编写专著12部。

多囊卵巢综合征(PCOS)是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病,以慢性无排卵(排卵功能紊乱或丧失)和高雄激素血症(妇女体内男性激素产生过剩)为特征,主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮,是最常见的女性内分泌疾病。

多囊卵巢综合症(PCOS)是青春期和育龄期女性常见的妇科内分泌疾病,其临床表现多样,发病原因未明,有导致女性月经不调、闭经、肥胖、不孕等风险。日前,中国妇产科在线专家访谈栏目邀请我国妇科内分泌方面的专家、复旦大学附属妇产科医院张炜教授,讲解PCOS不孕症诊疗的相关问题。

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1、生活方式干预在PCOS治疗中的作用

张炜教授:多囊卵巢综合征(polycystic ovarian
syndrome,PCOS)属于内分泌紊乱性疾病,同时也是代谢紊乱性疾病,70-80%的PCOS患者存在代谢失调,因此,不论是备孕患者还是无生育要求的PCOS患者,治疗方式首选生活方式干预。研究发现,生活方式的干预会使PCOS患者的症状得到改善,部分患者可恢复排卵,恢复正常月经周期,甚至在此过程中正常受孕。这是最简单,最容易做到,而且不用花费任何医疗代价就可以做到的治疗方式,
可使患者在治疗中受益。

PCOS的病因:

2、PCOS患者孕激素及COC治疗方式选择

张炜教授:PCOS患者的临床表现有异质性,每个人的临床症状和生化指标表现不同,一些患者以雄激素高为主,有些患者以代谢失调为主,如肥胖。大约50%的PCOS患者会出现肥胖,并没有雄激素的增高。

国外PCOS患者大部分表现为高雄,因此国外PCOS的诊断标准中,高雄激素为首要诊断指标。我国PCOS患者中,高雄激素所占比率不高,主要表现为月经异常,因此,国内的PCOS诊断指南以月经失调为PCOS主要诊断指标,也是必须诊断指标。

这就意味着PCOS患者即使没有高雄激素的指标,月经失调也需要干预。对于这部分患者,可以定期应用孕激素调整月经周期。

如患者有高雄激素的体征,多毛、痤疮,雄激素增高,可以选择短效口服避孕药调整月经周期。

还有一部分患者雄激素无明显升高,但有代谢失调、肥胖,可以通过饮食调节、运动调节等生活方式的干预来治疗,或者应用抗代谢失调的药物同时,定期使用孕激素调整月经周期。

改善生活方式及应用抗代谢失调药物是一个漫长的过程,患者不会很快恢复正常月经,如果患者长期不排卵,没有月经来潮,子宫内膜缺乏孕激素保护,容易发生病变,因此,孕激素的定期使用和撤退,是对子宫内膜的保护。备孕患者应用孕激素定期撤退,一方面保护了子宫内膜,恢复月经来潮,另一方面在此过程如果怀孕,孕激素也可以起到保胎的作用。因此,对于备孕的PCOS人群,可以选择孕激素调整月经周期。

一:PCOS遗传:

3、备孕PCOS患者孕激素的临床推荐用药

张炜教授:过去有一种误区,一谈到PCOS治疗就要应用COC,把PCOS与COC划为对等关系,这是错误的,一定要根据PCOS患者的异质性,对不同的患者、不同的治疗需求,选择不同的治疗方案。当然,在治疗过程中生活方式的调整是第一基础治疗选择。

备孕的PCOS患者选择孕激素,要考虑到药物对妊娠的安全性和是否适合在备孕人群中使用,要对妊娠无影响,对胚胎无致畸作用,因此要选择天然孕激素,如地屈孕酮。PCOS患者在生活方式调整及二甲双胍的使用过程中,患者可能恢复正常排卵,出现基础体温升高。地屈孕酮的优势为不影响患者的基础体温,医生可以通过患者的基础体温判断患者是否恢复排卵,如果患者恢复排卵,下一步就不用促排卵治疗,坚持改善生活方式,就可以达到生育的要求。其他孕激素如黄体酮胶囊或人工合成的孕激素,都会通过影响体温中枢使患者基础体温增高,从而无法判断患者是否恢复排卵,这就是许多医生习惯选择地屈孕酮的原因。

遗传因素PCOS的家族群聚现象提示了遗传因素的作用。

4、PCOS不孕患者促排卵后黄体支持治疗的临床意义及方法

张炜教授:正常人妊娠的自然流产发生率为10%,PCOS患者由于激素水平的失调及代谢失调,造成卵泡质量下降或者黄体功能不全,妊娠过程中自然流产率为20-25%。基于这样的临床数据,现在的指南认为,PCOS患者无论是自然妊娠还是促排卵妊娠之后,都建议行黄体支持治疗。自然妊娠过程中的黄体支持治疗及促排卵过程中自黄体期开始的黄体支持治疗,可提高PCOS患者受孕率,避免流产。

对于自然妊娠,建议在妊娠时即开始应用地屈孕酮,持续应用到妊娠10-12周。促排卵过程中卵泡成熟后注射HCG促排卵,排卵后1-4天可以开始黄体支持治疗,应用10-14天后监测是否受孕,一旦妊娠继续黄体支持治疗,妊娠失败,停药待月经来潮,再进行下一周期促孕治疗。

【结语】短暂的采访时光,匆匆而逝,张教授亲切、耐心的解答了我们提出的疑问,小编相信经过张教授的细致讲解,将使大家对PCOS不孕症处理原则的认识更为深入,同时关于一些临床诊治PCOS过程中存在的误区也将得到纠正,提高大家的PCOS不孕症规范治疗水平,更好的服务于患者,造福于大众!返回搜狐,查看更多

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家系分析研究显示,PCOS是以常染色体显性方式遗传。

二:PCOS非遗传:

(1)下丘脑—垂体功能障碍:PCOS患者①LH值高,②FSH值正常或偏低LH/FSH>=2~3,认为可能原发于下丘脑垂体功能失调。

(2)肾上腺皮质功能异常:部分PCOS患者肾上腺分泌的雄激素升高,肾上腺功能异常可以影响下丘脑—垂体—卵巢轴的关系异常与分泌异常。

(3)胰岛素抵抗与高胰岛素血症:胰岛素水平升高会使卵巢雄激素合成增加,雄激素活性增高能够影响葡萄糖和胰岛素内环境稳定。

(4)卵巢局部自分泌旁分泌调控机制失常:目前多数学者推断PCOS患者卵泡内存在某些物质,如表皮生长因子(EGF),转化生长因子a(TGF),抑制素等,抑制了颗粒细胞对FSH的敏感性,提高了自身FSH阈值,从而阻碍了优势卵泡的选择和进一步发育。

(5)高泌乳素血症:

约20%~30%的PCOS患者伴高泌乳素血症(PRL),病因多为甲状腺功能减退,药物作用,慢性肾功能衰竭,垂体或鞍区肿瘤。另,任何物理应激状态均可引起PRL急剧升高。

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tips:从通常情况来看,多囊卵巢是因为上述病因无法形成成熟的卵泡,只有成熟的卵泡才具有和精子结合的能力。但是有时候,又可以多个卵子同时发育,但是,到排卵期却一个成熟的卵子也没有,从而引起不能排卵。

 不能排卵,所以自然没有办法怀孕。

PCOS临床表现:

(1)月经紊乱。PCOS导致患者无排卵或稀发排卵,约70%伴有月经紊乱,主要临床表现形式为闭经,月经稀发,功血。

(2)高雄激素临床表现:

a.
 多毛。我国PCOS患者多毛现象不严重。多毛主要分布在上唇,下腹,大腿内侧。

b.
 痤疮。伴有皮肤粗糙,毛孔粗大。PCOS导致的痤疮与青春期痤疮不同的是,成人痤疮具有症状重,持续时间长,顽固难愈,治疗反应差的特点。

c.  皮脂分泌增增多。患者头面部油脂过多,毛孔粗大。

d.
 女性脱发。主要发生在头顶,向前延伸不侵犯发际线,向后延伸不侵犯后枕部。

e.  男性化表现:男性型阴毛分布。

(3)卵巢多囊性改变:一侧或者双侧卵巢中直径2~9mm的卵泡>=12个,和(或)卵巢体积>=10ml。

(4)
肥胖。肥胖占PCOS患者的30%~60%PCOS表现为向心性肥胖(腹型肥胖),肥胖的PCOS患者也表现为血管周围或网膜脂肪分布比例增加。

(5)不孕。排卵功能障碍使PCOS患者受孕率降低,流产率高。

(6) 阻塞性睡眠窒息。

(7)抑郁症。

(8) 黑棘皮症。

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PCOS的诊断:

PCOS基础诊断标准:

(1)    稀发排卵或无排卵

判断标准:

a. 
初潮2~3年不能建立规律月经;闭经(停经时间超过3个以往③月经周期或>=6个月)

b.  月经稀发,即周期>=35天及每年>=3个月不排卵。

c.  月经规律并不能作为判断有排卵的证据。

d.
 基础体温(BBT),B超监测排卵,月经后半期孕酮测定等方法有助于判断是否有排卵。

(2) 高雄激素血症临床表现和(或)高雄激素血症。

a.  痤疮。复发性痤疮,常位于前额,双颊,鼻,下颌等部位。

b.  多毛。粗硬毛发多发于上唇,下颌,乳晕周围,下腹正中线等部位。

c.
 雄激素水平升高的生化指标:总睾酮,游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值。

(3)
卵巢多囊性改变:一侧或者双侧卵巢中直径2~9mm的卵泡>=12个,和(或)卵巢体积>=10ml。

(4)上述三条符合两条,并排出其他致雄激素水平升高的病因:先天性肾上腺皮质增生,库兴综合征,分泌雄激素的肿瘤等,以及其他引起排卵障碍的疾病如:高泌乳素血症,卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经,以及甲状腺功能异常。

即诊断为多囊卵巢综合症。

**tips:简言之,满足以下三项任意二项,并排除其他引起高雄激素血症的疾病即可诊断为PCOS。
**

稀发排卵或者不排卵(月经稀发或闭经)

高雄激素特征。

超声表现为PCO。

PCOS诊断排除标准:

排除标准是诊断PCOS的必需条件。

(1)若泌乳素水平升高明显,应排除垂体瘤。20%~35%PCOS的患者可伴有泌乳素轻度升高。

(2)若存在稀发排卵或无排卵,应测定卵泡刺激素(FSH)和雌二醇(E2)水平,排除卵巢早衰以及中枢性闭经。

(3)测定甲状腺功能,以排除由于甲状腺功能低下所致的月经稀发。

(4)若高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现,应排除非典型性上腺皮质增生,库兴综合征,分泌雄激素的卵巢肿瘤等。

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PCOS危害

1.影响女性形象。

2.不孕。

3.增加其他疾病的发病率。

此类患者在30年后

(1)  高血压发病率会比正常妇女高8倍。

(2)  糖尿病发病率增加6倍。

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